Die dritte (Booster) Impfdosis ist ein Thema im August-Newsletter des Mediziners Michael M. Kochen sowie die Frage, ob die Corona-Schutzimpfung gemeinsam mit der Grippeimpfung verabreicht werden kann.
Der deutsche Mediziner Prof. Dr. med. Michael M. Kochen präsentiert in seinem Newsletter MMK-Benefits regelmäßig hausärztlich relevante Studienergebnisse. Prof. Kochen. hat sein Newsletter dem Institut für Allgemeinmedizin und Sonderausbildung zu Verfügung gestellt.
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
ich hoffe, dass Sie alle die Sommerpause gesund überstanden haben und gestärkt in die kommenden Unsicherheiten in Gesellschaft und Praxis gehen. Wie heiß der Herbst gesundheits-/politisch wird, werden wir vermutlich um die Zeit der Bundestagswahl am 26. September (und danach!) erleben.
Vor mir liegen zwei schon mehrfach ausgedünnte Stapel mit aus meiner Sicht relevanten Publikationen, die ich in den letzten Wochen gesammelt habe – Corona und Nicht-Corona (Sie kennen das ja).
Damit das aktuelle Benefit nicht ellenlang wird, habe ich jetzt nochmals ausgesiebt und werde mich heute nur mit Corona beschäftigen.
Die Corona-Lage in Deutschland
Gleich zu Beginn der Versuch, die aktuelle Situation in Deutschland zu beschreiben, am besten anhand der Zahlen und zum Teil auch in den Worten des am 26.8. erschienenenWochenberichts des RKI:
Die 7-Tage-Inzidenz nimmt seit Anfang Juli 2021 exponentiell zu und steigt wesentlich früher und schneller als im vergangenen Jahr, als vergleichbare Inzidenzen erst im Oktober erreicht wurden.
Hohe 7-Tage-Inzidenzen (>100 pro 100.000 Einwohner) wurden in der Altersgruppe der 10- bis 24-Jährigen beobachtet.
Zum Vergleich eine Zahl aus dem UK, die uns beim Infektionsgeschehen einige Wochen „voraus“ sind: In der Altersgruppe 10 – 19 betrug vor wenigen Tagen die 7-Tage-Inzidenz pro 100.000 Einwohner schlappe 616.5.
Die vierte Welle nimmt insbesondere durch Infektionen innerhalb der jungen erwachsenen Bevölkerung weiter an Fahrt auf und breitet sich zunehmend auch in höhere Altersgruppen aus. Auch die Zahl der hospitalisierten Fälle ist weiter angestiegen. Die meisten hospitalisierten Fälle wurden dem RKI in der Altersgruppe der 35- bis 59-Jährigen übermittelt, gefolgt von den 15- bis 34-Jährigen und den 60- bis 79-Jährigen.
In Deutschland, wie auch im europäischen Ausland, werden praktisch alle Infektionen durch die Delta-Variante (B.1.617.2) verursacht (fast 100% aller sequenzierten Proben).
Bis zum 27.08.2021 waren 64.8 % der deutschen Bevölkerung mindestens einmal und 59.9 % vollständig geimpft.
- Von den über 60-jährigen (n=23.7 Mill.) sind noch rund 4 Millionen Personen nicht geimpft,
- bei den 18-59-jährigen (n=45.8 Mill.) rund 16 Millionen und
- bei den 12-17-jährigen (n=4.5 Mill.) 3.6 Millionen.
- Für die 9,2 Mio. im Alter von 0 bis 11 Jahren steht bisher kein zugelassener Impfstoff zur Verfügung.
Alle Impfstoffe, die zurzeit in Deutschland zur Verfügung stehen, schützen nach derzeitigem Erkenntnisstand bei vollständiger Impfung vor einer schweren Erkrankung. Gemessen an der Stärke und Dauer der humoralen Immunität sind aber nicht alle Impfstoffe gleich gut…
Bei dieser Gelegenheit: Schauen Sie sich einmal die Faktenblätter zum Impfen des RKI an https://t1p.de/79lh.
Die Zahl der Impfdurchbrüche (definiert als klinisch symptomatische SARS-CoV-2-Infektion, die mind. zwei Wochen nach vollständiger Impfung mittels PCR oder Erregerisolierung diagnostiziert wurde) seit Anfang Februar 2021 gibt das RKI am 26.8. mit n=18.333 an. Die Daten der nachfolgenden Tabelle zeigen, dass Aussagen wie „die Impfung hilft ja doch nicht“ – Pardon – leeres Geschwätz sind: u Vollständig Geimpfte machen nur einen sehr kleinen Teil der hospitalisierten, intensivmedizinisch behandelten bzw. verstorbenen Patientinnen und Patienten aus.
Gefahr Intensivstation
Die Gefahr für Ungeimpfte, auf der Intensivstation zu landen, ist nach diesen Zahlen rund 23-mal so hoch wie für Geimpfte, auf Hospitalisierungen bezogen rund 8-mal so hoch.
Die Dynamik des Infektionsgeschehens wird auch durch die Prozentzahl der positiv Getesteten (insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen) verdeutlicht, die von KW 24 (0.97%) bis heute (7.88%) deutlich angestiegen ist.
Das Robert Koch-Institut schätzt die Gefährdung für die Gesundheit der nicht oder nur einmal geimpften Bevölkerung in Deutschland insgesamt weiterhin als hoch ein. Für vollständig Geimpfte wird die Gefährdung als moderat eingeschätzt.
Quintessenz:
Die für die vierte Welle verantwortliche Delta-Variante ist hoch infektiös (basale Reproduktionsrate R0 ca. 6; Alpha-Variante [B1.1.7] 2.5-3.0; Windpocken 8-12; Masern 16-18). Die Belegung der Intensivstationen – mit entsprechender Verzögerung durch den längeren Krankheitsverlauf bei den jetzt jüngeren Patienten – dürfte weiter ansteigen. Nach vorliegenden Berechnungen von Modellierern wird sie spätestens im Winter die bislang erreichten Höchstzahlen (n=5.762) deutlich übertreffen.
Wer das nicht glaubt, möge einen Blick auf eine soeben im Lancet Infectious Diseasespublizierte Studie von Public Health England werfen, die bislang nur als Preprint vorlag (in einem der letzten Benefits kurz angesprochen). Beachtenswert ist, dass während der gesamten Studienzeit die Verbreitung der Delta-Variante bei lediglich 20% lag!!
Verglichen wurden 8.682 mit der Delta Variante Infizierte mit 34.656 Patienten, die mit der Alpha-Variante infiziert waren. Die Hazard-Ratio einer Hospitalisierung innerhalb von 14 Tagen betrug 2·26 (95% KI 1·32–3·89) https://t1p.de/7ukc.
Sind mit diesen Daten alle gerade für Hausärztinnen und Hausärzte relevanten Fragen beantwortet? Keineswegs…
Wie steht es mit der dritten (Booster)Impfdosis?
Obwohl heute noch niemand genau sagen kann, wie lange der Schutz durch eine vollständige Impfung in welcher Altersgruppe andauert, wird eine dritte Vakzindosis bereits heute empfohlen von den
- britischen (https://t1p.de/q3ls),
- französischen (Anlage; Dank an PD Dr. Ole Wichmann vom RKI)
- und US-amerikanischen Gesundheitsbehörden (https://t1p.de/bpf2).
für Hochrisikopatienten (z.B. Altenheimbewohner/innen bzw. fragile Hochaltrige, Immunsupprimierte durch Erkrankung und/oder Medikation, aktive Tumorbehandlung, Organtransplantierte, Stammzell- bzw. Knochenmarktransplantierte [innerhalb von zwei Jahren nach dem Verfahren], fortgeschrittene bzw. unbehandelte HIV-Infektion).
Israel empfiehlt dieses Vorgehen für alle Personen über 50 Jahre.
NB: Nicht ganz selten sind Befunde wie „fehlende Antikörpertiter trotz vollständiger Impfung“ – sie stammen von Labors, die statt Antikörper gegen das Spikeprotein solche gegen das Nucleocapsid bestimmen – diese werden aber nach Impfung nie positiv!
Weitere Empfehlungen:
Anfang August hat die Gesundheitsministerkonferenz entschieden, Personen, die den o.g. Hochrisikogruppen angehören oder die einmal (Johnson & Johnson) bzw. zweimal (AZD) einen Vektorimpfstoff erhielten und deren letzte Impfdosis mindestes ein halbes Jahr zurückliegt, ab September eine Auffrischimpfung mit einem mRNA-Impfstoff anzubieten. In Bayern wird das bereits seit einigen Tagen umgesetzt.
Grundlage dieser Überlegungen sind Daten, die bei vielen Personen der genannten Risikogruppen schon nach vier Monaten einen Abfall der IgG-Antikörpertiter gegen das Spikeprotein beobachtet haben. Der Zusammenhang zwischen einem niedrigen AK-Titer und einer Abschwächung des Impfschutzes ist naheliegend, auch wenn es bisher noch keine klaren Cut-offs gibt (s. https://t1p.de/j2pu; https://t1p.de/rp6q;https://t1p.de/ki7f).
Zwei noch nicht begutachtete Studien aus Israel berichten, dass das Infektionsrisiko mit der Delta-Variante in allen Altersgruppen mit dem zeitlichen Abstand zur Verabreichung der zweiten Impfdosis (BNT) ansteigt. Die Autoren haben allerdings nur positive PCR-Tests gezählt, nicht aber nach symptomatischen Erkrankungen, schweren Verläufen oder stationären Einweisungen differenziert https://t1p.de/yk11;https://t1p.de/o8g7.
Es gibt weitere Studien, die ein deutliches Nachlassen der Wirksamkeit beider mRNA-Impfstoffe (gegenüber der Delta-Variante), z.B. bei Menschen in Pflegeheimen in den USA zeigen https://t1p.de/ijgy. Auch die 6-Monatsdaten der BNT-Zulassungsstudie weisen ein Nachlassen der Impfwirkung acht Wochen nach Applikation der zweiten Dosis auf.
Wenn nicht alle Betroffenen durch einen niedrigen AK-Titer gefährdet sind, stellt sich die Frage: Warum nicht bei jeder Person aus den o.g. Risikogruppen vor der Verabreichung einer dritten Dosis den Spike-Antikörper-Titer bestimmen? Gründe: Die von den vielen Laboratorien genutzten Antikörper-Assays sind nicht standardisiert; der logistische Aufwand wäre hoch und kostspielig; eine dritte Dosis verursacht nach vorliegenden Daten – bis auf eine mit der Zweitdosis vergleichbare Reaktogenität (bei Älteren i.d.R. nur gering ausgeprägt) – keine vermehrten unerwünschten Wirkungen.
Die direkte Wirksamkeit einer dritten Dosis ist bislang allerdings nur spärlich in kleinen Fallberichten nachgewiesen und lediglich bei Organtransplantierten gut dokumentiert (z.B.https://t1p.de/yy9y; https://t1p.de/4jf9; https://t1p.de/75izu).
Biontech/Pfizer haben inzwischen offiziell einen Antrag auf Zulassung einer dritten Dosis bei der FDA gestellt; gleiches ist bei der EMA vorgesehen. Die entsprechende Studie soll einen Anstieg des Antikörpertiters um das 3,3-fache zeigen (allerdings bei der Wildvirusvariante und nicht bei Delta!!); bislang gibt es weder einen Preprint noch eine andere Möglichkeit, die Daten einzusehen (https://t1p.de/hvn6).
Aus meiner Sicht erscheint eine dritte Impfung z.B. für alle über 60 zum jetzigen Zeitpunkt zweifelhaft (für die oben genannten Risikopersonen halte ich sie allerdings für indiziert). Momentan haben wir mehr als ausreichend Impfstoff im Lande, wobei viele Dosen zu verfallen drohen. Das fördert offensichtlich eine Einstellung wie „macht doch nichts, wir haben`s ja“… Allerdings hat in Israel die Boosterimpfung zusammen mit den wiedereingeführten Kontaktbeschränkungen offensichtlich zu einem deutlichen Rückgang der emporschnellenden Zahlen an Infizierten, Kranken und Todesfällen geführt.
Laut des Portals Our World in Data wurden bis zum 26. August weltweit fast 13 Millionen Boosterdosen verimpft (neben Israel auch in der Türkei, in Uruguay, Thailand und Kambodscha). Die USA werden ab 20.9. Hochrisikopatienten (mit einem Abstand von acht Monaten zur regulären zweiten Impfdosis) eine dritte Impfung anbieten; das UK ab 1. September.
Bislang wurden 33.2% der Weltbevölkerung mindestens einmal geimpft. Täglich werden rund 38 Millionen Dosen verimpft, insgesamt beträgt die Zahl 5.18 Milliarden.
Spätestens an dieser Stelle muss man darauf hinweisen, dass in Ländern mit niedrigem Einkommen bislang weniger als 2% der Bevölkerung geimpft sind – die Pandemie wird aber nur dann besiegbar sein, wenn die ganze Welt geimpft oder „genesen“ sein wird.
Nach einem Bericht von Bernd Dörries (Süddeutsche Zeitung) wollen Deutschland und die EU in Afrika Impfstofffabriken bauen. Bei der nötigen Kooperation mit einigen afrikanischen Regierungen scheint es allerdings Probleme zu geben: In Südafrika, schreibt Dörries, haben mehr als die Hälfte aller Erwachsenen in einer Umfrage angegeben, sich womöglich nicht impfen lassen zu wollen. „Statt sie zu überzeugen, hat der Gesundheitsminister das für Öffentlichkeitsarbeit vorgesehene Budget in die eigene Tasche abgezweigt und seinem Sohn einen Friseursalon spendiert“ https://t1p.de/agjwg.
Die WHO hat sich dezidiert gegen die Verabreichung einer dritten Dosis ausgesprochen, solange die Impfrate in Ländern des globalen Südens so niedrig ist.
Corona- gleichzeitig mit Grippe-Impfung?
Kann man den Corona-Impfstoff (z.B. eine dritte Boosterdosis) gleichzeitig mit einem Grippeimpfstoff geben (ich gehe hier nicht auf den Hochdosis-Impfstoff Efluenda ein)?
- Ja, kann man, sagen die u CDC (Anlage) oder die französische u Santé Publique (Anlage). Bei gleichzeitiger Applikation sollten die Injektionen getrennt in den rechten bzw. linken Deltoideus verabreicht werden. Die australischen Gesundheitsbehörden raten hingegen zu einem Abstand von 1-2 Wochen.
- Eine noch nicht begutachtete, kleine „Substudie“ mit dem erwarteten Protein-ImpfstoffNovavax (dessen Zulassung sich nach jüngsten Meldungen allerdings verzögert) sieht zwar eine verstärkte Reaktogenität, aber keine relevante Verminderung der Immunitäthttps://t1p.de/w9qa.
- Zudem machen etliche Studien mit differenten Vakzinen (Influenza + Pneumokokken bzw. adjuvantierte Zostervakzine) aus den Jahren 2015 – 2018 wahrscheinlich, dass man zwei unterschiedliche Impfstoffe ohne relevante Einbußen bei der resultierenden Immunität beider beteiligter Vakzine gleichzeitig einsetzen kann.
- Für Hausärztinnen und Hausärzte wäre die gleichzeitige Impfung einer Corona- und einer Grippevakzine jedenfalls von unschätzbarem Vorteil (Boosterimpfungen sollen – falls es keine überzeugenden Gründe dagegen gibt – ausschließlich mit BNT oder Moderna erfolgen).
- Eine Stellungnahme der STIKO wird bis Ende September erwartet.
Kurzmeldungen
Die gesetzlichen Regularien des Gouverneurs von Florida, des Republikaners und Trump-Getreuen Ron DeSantis, u.a. in den Schulen des Bundesstaates das Tragen von Masken zu verbieten, sind soeben von einem Richter gekippt worden. DeSantis hatte widerspenstigen Schuldirektoren, Elternvertreter und Schülerräten mit dem Entzug von Unterstützungszahlungen gedroht. Gegen andere Gouverneure in Texas oder Arizona laufen ebenfalls Klagen, die noch nicht entschieden sind, wie die New York Times berichtet https://t1p.de/77jh
Jetzt glauben Sie vielleicht, dass das eine Marotte einiger durchgeknallter amerikanischer Gouverneure ist. Leider ist dem nicht so: In Berlin, so die ZEIT (Danke an Anda Neidhardt für den Hinweis), soll die Kontaktverfolgung an Schulen und Kitas komplett aufhören https://t1p.de/05gx. Kontaktpersonen außerhalb der engsten Familie würden nicht mehr ermittelt (auch keine unmittelbaren Sitznachbarn), heißt es in einer Stellungnahme der Amtsärzte, auf den sich Bildungssenatorin Sandra Scheeres (SPD) beruft. Wer aus gutem Grunde am Verstand der hier Verantwortlichen zweifelt, weiß nun nicht, an wen er sich wenden soll: Die „Amtsärztinnen und Amtsärzte“ oder die Bildungssenatorin? Beide werden sich auf den jeweiligen anderen berufen. Chapeau!
STAT heißt ein US-amerikanisches Portal, das sich vornehmlich mit Themen der Medizin und Biotechnologie beschäftigt. Redakteurin Helen Branswell publizierte dort vor wenigen Tagen eine bemerkenswerte Umfrage unter dem Titel: „What’s safe to do during summer’s Covid surge? STAT asked public health experts about their own plans“https://t1p.de/ydqa (Danke an Renate Lauer für den Hinweis). 36 bekannte Epidemiologen, Virologen und Infektiologen wurden kontaktiert (darunter Michael Osterholm/Minnesota, Florian Krammer/New York oder Robert Wachter/San Francisco). 28 davon antworteten auf zehn Fragen (z.B. „Would you send your unvaccinated child to school without a mask?”).
Die Antworten in tabellarischer Form:
Eine gute Nachricht aus den Niederlanden
Ein Preprint aus den Niederlanden enthält eine potentiell gute Nachricht:
Der m-RNA-Impfstoff von Moderna (mRNA-1273; Spikevax®), der mit 100 mcg RNA eine deutlich höhere Dosis als BNT (30 mcg) enthält, wurde bei 48 jungen Testpersonen in einer Dosis von 10 oder 20 mcg intradermal (=intrakutan=i.c.) oder intramuskulär verabreicht: Das entspricht einem Zehntel bzw. Fünftel der konventionellen Dosierung (zwei Dosen im Abstand von 29 Tagen).
Da die Studie lediglich auf Sicherheit und nicht auf Wirksamkeit angelegt war, sind die Resultate natürlich vorläufig.
Immerhin: Am Tag 43 betrugen die Antikörpertiter gegen das Spikeprotein
- in der 10 mcg i.c.-Gruppe 1.696 (1.309-2.198) BAU/ml
- in der 20 mcg i.c.-Gruppe 2.057 (1.421-2.975) BAU/ml
- in der 20 mcg i.m.-Gruppe 1.406 (953·5-2.074) BAU/ml
- in der Kontrollgruppe (Genesene, 2-8 Wochen nach Symptombeginn) 107.2 (63-182·2) BAU/ml
- in der konventionellen i.m.-Gruppe (100 mcg) 1.558 (547·8–4.433) BAU/ml
*BAU steht für binding antibody units. Der übliche cut-off-Wert der meisten Labors beträgt 35 BAU/ml
Die selbstberichtete Reaktogenität war mild bis moderat.
Würden diese Ergebnisse in einer größeren Studie bestätigt, könnte man auf der Basis einer konventionellen Dosis zehn intrakutane Impfungen verabreichen https://t1p.de/4vvo.
Herzliche Grüße
Michael M. Kochen
Prof. Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP
Emeritus, Universitätsmedizin Göttingen
Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Freiburg
AG Infektiologie und Leitliniengruppe Neues Coronavirus, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
Ordentliches Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
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